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对市政协八届五次会议第52号提案答复的函

农工党市委：

您提出的《充分理解、灵活用好“基本”医保政策的建议》（第52号提案）收悉，现答复如下：

一、关于正确宣传和解读医保政策的问题

坚持以人为本，构建医疗保险和谐环境是各级医疗保险行政主管机关及其医保经办机构矢志不渝的目标。医保工作政策性强、涉及面广，事关参保群众切身利益。自2001年7月启动城镇职工医保和2007年9月启动城镇居民医保以来,为加强参保单位、参保职工和参保居民对医保政策的认识和了解，着力提高经办人员、从业人员的政策水平和经办效率，我市各级医保经办机构高度重视医保宣传、培训工作，营造了广大参保群众认识医保、关心医保、支持医保和理解医保的良好氛围。

一是高度重视。我们始终把建立和完善基本医疗保险制度作为关注民生、促进和谐的重要举措和缓解群众看病难、看病贵问题的有效措施加以落实，始终坚持把医保宣传工作摆在重要位置，与其他业务工作统筹安排，同步推进。

二是多措并举。印制医保宣传手册、宣传单、服务指南等资料，免费发放到各参保单位，并在服务大厅、街道社区及乡镇基层平台、定点单位等地方放置宣传资料供参保群众阅取；定期或不定期在中心广场、人员密集区开展集中宣传活动；组织业务骨干进社区、参保单位、定点单位讲解医疗保险政策；利用报纸、电视、广播等新闻媒体宣传医保相关政策，特别是与《小科帮忙》）联办“医保在身边”90期，通过典型事例由医保专业人士用通俗易懂的语言向参保群众宣传各项医保政策；在市、县（区）政务服务大厅设置专门的医保政策咨询窗口，为参保群众解难答疑。

三是强化培训。采取集中培训，先后对社区及乡镇经办人员、参保单位经办人员、定点单位从业人员集中举办101期业务培训，约6000人参加了培训。同时，为使各级经办人员、从业人员尽快熟悉和掌握医保政策，还主动开展上门培训服务。

客观上讲，医疗保险是社会保险五大险种中最为复杂也是覆盖人群最广的一个险种，尽管我们在医保政策宣传、培训上做了大量工作，但其效果离党和政府以及参保群众的要求仍存在较大差距，此项工作也必将是我们常抓不懈、做精做细的一项工作。

二、关于制定由管理方、医方、患方三方参与的科学合理适合医保政策的协议的问题

一是高度重视协议制定。定点医疗机构服务协议是基本医疗保险制度得以实施的重要途径，是确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高医保基金的使用效益，实现基金收支平衡，促进制度健康有效运行的重要手段。我市各级医保经办机构高度重视，自医保制度建立以来，根据劳社部发〔1999〕14号第十一条的规定“社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务”的内容和要求，以及劳动和社会保障部制定的定点医疗机构服务协议文本，结合实际制定了我市的定点医疗机构服务协议，并在自愿、平等、协商的基础上签订协议。

二是注重完善协议内容。针对协议管理中出现的新情况和新问题，各级医保经办机构不断总结经验，并根据管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。特别是自2008年医保市级统筹和“五险合一”以来，结合实际统一了市、县（区）协议文本，制定了《攀枝花市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》；修订完善了协议内容，规范了服务范围和服务内容，明确了“三个目录”管理、就医管理，强化了住院床日、检查阳性率、乙类和丙类（自费）费用占比等指标管理，完善了费用审核和结算办法，健全了考核监督办法，并对违规行为和违规费用明确违约责任。

三是积极加强沟通协调。为确保服务协议的科学性、合理性和公平性，市人社行政部门和医保经办机构健全工作制度，积极加强与卫生行政管理部门、定点医疗机构沟通和协调，对修改完善协议内容广泛征求其意见建议，尤其注重专家对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，以期提高协议的科学性和公正性，同时对协议签订与执行过程中的问题及时协调解决，确保了协议全面、顺利、切实履行。

不断完善医疗保险制度和相关政策，制定更加符合现行政策的科学、合理、公平的定点服务协议，既是《社会保险法》的要求，也是适应“新医改”的需要，为此，我们将进一步完善工作制度，建立医保患三方共同参与政策调整、协议完善、协议执行及医疗服务监管等工作机制，着力推动我市医疗保险制度健康有序发展。

三、关于均次费用、报销比例的计算以及采用更加科学、公正的付费方式的问题

（一）关于均次费用和报销比例计算应剔除非“基本”医疗费用的问题

医疗保险经办机构和参保患者是医疗服务的需方，医疗机构是医疗服务的供方。医疗机构作为医疗服务的提供者，处在医疗保险制度中政府、医疗机构、患者各方利益的交汇点，而“统账结合”模式的医疗保险制度和“以收定支，收支平衡”的补偿原则，决定了医疗保险经办机构把控制不合理医疗费的增长，以及确保基金合理支出作为核心任务。因此,为确保医疗保险制度持续发展，既要建立费用分担机制，确定适合经济发展水平相适应的保障水平，满足参保患者合理医疗需求；也要建立控费机制，完善支付方式，控制医疗费不合理增长，确保基金合理使用。结合实际，通过设定参保患者不同等级医疗机构的报销比例，以及确定定点医疗机构均次费用等考核指标，是引导参保患者、医疗机构树立节约费用意识，控制医疗费不合理增长的措施之一。

按照人社部有关文件对“均次费用”的定义为：均次费用是指在一定时期内，参保人员每门诊(住院)人次的平均医疗费用，可细分为门诊均次费用和住院均次费用，可延伸计算住院床日费用。主要反映参保人员在定点医疗机构就诊发生的平均费用情况和医疗机构控制费用情况。其中：门诊均次费用=门诊总费用／门诊总人次，住院均次费用=住院总费用／出院总人次。因此，均次费用是门诊(住院)总费用与总人次的平均，而非“基本”费用的平均。

同时，参保患者在定点医疗机构就医时，医疗费用的高低不仅取决于客观的疾病性质和病程规律等疾病因素，还取决于医生医疗行为是否规范。如果在计算定点医疗机构均次费用和报销比例时仅限于基本医疗费用，将非“基本”医疗费用（自费费用）游离于监管之外，从表面上看医院的均次费用可能降低了、政策范围内费用的报销比例可能也升高了，但事实上，在当前医疗机构仍需以获取较多业务收入为目标的机制和医患之间医疗信息严重不对称的情况下，寄希望于患者理性选择自费医疗消费并不现实，医疗机构及其医护人员有极力向患者推荐自费昂贵药物、医用材料及大型检查的动力和条件，作为弱势群体的患者一方是无法控制“非基本”费用发生的。外地一些地方之前的事实已经证明：如果对定点医疗机构的均次费用考核不包括自费费用，必将导致过度医疗泛滥，从统计数据上看医院的均次住院费不高、报销比例也不低，但实际上患者的个人负担比例却很高，失真的数据不仅掩盖了客观事实，还有可能导致政府及其相关职能部门作出错误的判断和决策，这种做法既违背节费、控费的初衷，也为过度医疗提供了空间，无疑会增加患者的个人负担，势必激化医保患三方矛盾。

（二）关于采用更加科学、公正的医疗费支付方式（DRG模式）的问题

近年来,我国医疗费用呈快速增长的趋势，给各地医疗保险基金和参保人员就医带来了前所未有的压力,我市也不例外，特别是自2009年全面实行基本医疗保险市级统筹以来，在方便参保人员就医的同时，医疗费用持续上涨是不容回避的话题，年平均增长率超过20%以上。客观分析，就不断增长的医疗费而言，既有医疗卫生事业的发展和医疗技术水平进步而带来的合理的医疗费用的增长，同时也不排除参保患者无限的医疗需求和医疗机构逐利行为等导致的不合理医疗费用的增长。因此，推动医疗保险付费方式制度改革，逐步建立在总额控制下的复合型支付制度，对于重构医疗保险对医疗服务激励约束机制，有效控制医疗费不合理增长，切实规范医疗服务行为，保障基金收支平衡和医疗保险制度持续健康运行具有十分重要意义。

按照“新医改”明确提出的医疗保险付费方式改革目标和方向，我市进行了有效试点和探索。一是开展按人头、床日付费。根据精神障碍患者的疾病特点，我市医保启动后对精神障碍患者住院按人头每月定额包干进行结算；2009年，对大学生居民医保普通门诊统筹采取了按人头定额包干结算，尝试开展了按人头付费试点；2013年，进一步扩大了按人头付费试点范围，对东区银江镇下辖的村卫生室居民医保门诊统筹实行按人头付费。今年，对精神病专科医院精神类疾病实行了按床日付费。二是开展按病种付费。2011年底，我市启动了按病种收付费试点工作，市发改委、市卫生局、市人社局联合印发《关于我市按病种收付费项目及收费标准的通知》，将经腹腔镜阑尾切除术、腹股沟疝修补术、经腹腔镜胆囊切除术、经尿道前列腺电切术、经皮肾镜超声碎石取石术等10个病种纳入试点范围，并要求开展按病种收付费结算方式的各定点医疗机构必须将符合范围的参保人员全部纳入按病种收付费结算。三是开展总额预付。为认真贯彻人社部有关开展基本医疗保险付费总额控制文件要求，我市制定了《攀枝花市基本医疗保险付费总额控制方案》，按照“先试点、后推广”的原则，明确了我市付费总额控制改革推进时间表，通过试点、扩大试点、全面推广三个阶段，到2015年我市将全面推行付费总额控制改革制度。为此，2012年，我市将盐边县渔门医院纳入总额预付试点范围，将职工医保和居民医保住院费纳入总额控制；2013年，进一步扩大了试点范围，在十九冶医院、九附二医院、金江铁路医院、盐边县渔门医院四家医院开展试点，并制定2013年试点定点医疗机构基本医疗保险统筹总额控制指标预算方案，明确了操作流程和结算办法，扩大了总额控制范围。今年，人社、卫生、财政结合实际出台了《攀枝花市基本医疗保险付费总额控制试行办法》。

DRG中文意思为“疾病诊断相关分组”，是上世纪70年代美国学者研发的一种管理工具，主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理，目前在德国、法国等世界上很多国家广泛应用，我国目前仅北京市在进行试点。由于DRG以出院病历为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随病，并根据疾病的复杂程度和费用将相似的病例分到同一个组（DRG）中。由于病种划分、费用核定等操作难度较大，现阶段要完全实现这种支付制度还不够成熟，但它是医疗保险支付制度从后付制到预付制，从单一的费用控制到费用控制、服务质量兼顾发展的必然趋势，DRG模式将成为主流付费方式，今后条件成熟时，我市将积极按照上级部署开展DRG模式付费的相关探索工作。

四、关于医疗机构要严格按照“四个合理”和严格出入院标准收治病人，同时医保管理方要严格按照“协议”打表，对医疗机构的违规行为做到惩一儆百的问题

针对医疗机构过度医疗和把握出入院标准不严问题，市卫计、人社部门及其医保经办机构近年来开展了一系列的专项整治活动。

（一）关于医疗机构按照“四个合理”和严格出入院标准收治病人

一是开展过度检查、过度医疗专项治理活动。市卫计委成立了专项治理工作领导小组，结合实际，制定了专项治理实施方案，明确治理目标、措施和责任，广泛宣传发动，加强监督检查，确保各项治理措施落到实处。

二是推行临床路径管理，实行病种规范化治疗。二级以上医疗机构全面开展临床路径管理试点工作，实施医疗护理流程和质量控制及住院时间控制，有效规范诊疗行为，杜绝大处方、滥检查。

三是强化教育，切实增强责任意识，自觉遏制过度医疗行为。要求医务人员在诊疗活动中，严格做到因病施治，不超范围开据与就诊疾病无关的检查和药物，做到合理检查、合理用药；加强医患沟通，减少分歧，和谐医患关系。

四是深入开展医疗机构之间检验结果互认。在全市范围内开展二级以上医疗机构医学检验、检查结果互认，避免重复检查，切实减轻患者费用负担。

五是强化巡查，严肃查处过度医疗行为。建立巡查制度，不定期对过度检查、过度医疗行为进行督导检查，并强化整改落实；建立过度医疗行为通报制度，对措施落实不力的医疗机构进行通报批评；对重复发生扩大检查项目及用药范围的医务人员采取限制处方权、停止处方权、待岗学习培训、调离岗位、直至暂停执业资格等处罚。

（二）关于医保管理方严格按照“协议”打表，对医疗机构的违规行为做到惩一儆百

一是强化协议契约化管理。结合实际，近年来我市在基本医疗保险主协议的基础上，针对医疗保险服务种类多，监管方式存在差异的特点，完善了异地定点医疗机构服务协议，签订了居民医保普通门诊、按病种收付费结算、总额预付结算等补充协议，医疗服务协议管理从市内延伸到异地、从住院延伸到门诊、从单一的按项目付费延伸到按病种和总额预付等，实现了多层次、全方位的契约化管理模式。

二是加强日常监管。加强事前监管，以开展医疗服务监控系统建设试点工作为契机，加强医疗服务监控系统建设进度，首批将职工医保慢性病门诊和居民医保普通门诊纳入监控体系，强化了信息监控力度；加强事中检查力度，开展市、县（区）联合检查，定期或不定期对市内和市外定点医疗机构进行稽查，采取“一听、二看、三查、四访问”的方式，实地查看在院情况，抽查住院病历，开展住院病人满意度调查等，发现问题及时处理，从源头上解决不合理开药、过度检查、乱收费、分解住院等问题，特别是对严重违规行为或欺诈骗保行为，则予以严厉打击，绝不留情。

三是强化协议执行力度。加强协议管理和执行，定期通报定点医疗机构违规、违约问题，及时妥善解决存在问题，并建立医保“约谈制度”；对定点医疗机构违反协议的行为，视情节严重情况扣减统筹基金支付金额和平时考核分，对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的，依据协议追究其违约责任甚至终止协议，并报人社部门行政部门取消其定点资格。

感谢农工党市委对我市医疗保险工作的关心、关注和理解、支持！构建健康、可持续发展的和谐医保，是我们始矢志不渝的目标，对于目前我市医保工作中存在的不足和困难，我们将和相关部门一道，以更高的热情去面对问题和研究对策，努力寻找医患保三方利益的平衡点。

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                       2015年6月8日